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2015年芜湖城镇居民医疗保险政策解答
来源:社保网  作者:  发表时间:2015-12-22 10:41 浏览次数:

一、今年芜湖市城镇居民基本医疗保险制度有什么新规定?

答:今年,芜湖市城镇居民基本医疗保险出台了《关于调整我市市区城镇居民医疗保险参保缴费业务流程的通知》(芜人社[2014]297号),对缴费方式进行了调整。

二、城镇居民医疗保险参保范围有哪些?

答:参保人员主要分三类:(一)全日制在校学生(包括幼儿园、小学、初中、高中、中等专科学校、技校、特殊教育学校、全日制高等院校,不受户口限制);(二) 18周岁以下非在校居民;(三)其他非从业居民。包含:年满18周岁以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员;男年满60周岁、女年满55周岁以上的老年居民。

三、困难人员是指哪些人员?重症残疾人员的范围是什么?

答:享受居民最低生活保障人员、重症残疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的困难人群。其中,重症残疾人员范围为:持有市残疾人联合会核发《中华人民共和国残疾人证》的二级以上肢残、二级以上听力、语言残、三级以上智力残、视力残(不含低视力)、精神残的残疾人员;经市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员。

四、今年缴费时间是什么时候?

答:非从业居民参保缴费时间为2014年8月—10月,全日制在校学生为2014年9—10月。

五、城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是多少?

答:非从业居民个人缴费分每人每年80元和260元两档,由参保人员自行选择。各类全日制在校学生和18岁以下非在校居民缴费标准为每人每年50元。
上述参保人员中,对享受低保人员、重症残疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的困难人员,缴费时个人承担50%,其余部分由政府补助。 “三无”人员统一按每人260元标准缴费,由政府全额补助,个人不缴费。

六、全日制学校在校学生如何办理参保登记和缴费?

答:全日制学校在校学生于9-10月份由所在学校统一办理参保登记,人均按50元标准缴费,其中属困难人群的,个人只需缴纳25元。参保信息由学校报区医保中心批量导入。

七、18周岁以下非在校居民及其他非从业居民如何办理参保登记和缴费?

答:今年有两种缴费方式可供参保居民选择:

(一)银行缴费。2014年度已参保人员可持本人身份证、社会保障卡或户口簿等能证明本人身份的证件,在市区范围内就近选择一家可办理城镇居民医疗保险缴费业务的银行网点缴费。参保人因故不能亲自办理的,可委托他人携带其相关证件办理缴费。

(二)集中缴费。新参保人员、特殊人员及偏远地区非从业居民可到所在村(社区)集中缴费,由各办事处(镇)居民医保经办人员统一集中办理参保手续,参保信息录入成功后将参保费缴入银行。

八、新生儿参保有什么特殊规定?

答:统一参保登记结束后出生的新生儿,应在出生之日起的2个月内凭出生医学证明参保,逾期不得补办参保手续。缴费标准为人均50元,从出生之日起享受待遇,至参保所在结算年度截止之日结束。
 
九、连续选择高标准缴费人员的住院医疗保险待遇是否增加?

答:个人按260元标准缴费并连续缴费满2年及以上的人员,住院医疗保险待遇在上述全日制在校学生、18周岁以下非在校居民和个人按260元标准缴费的居民报销比例的基础上再增加5%。参保人员按高标准缴费发生中断的,连续缴费时间重新计算。

十、参保人员在一个结算年度内住院最高支付限额是多少?

答:按80元标准缴费人员,在2015年1月1日至2015年12月31日期间的累计报销最高限额为12万元(报销所得);其他人员为15万元(报销所得)。

十一、门诊慢性病病种有哪些?如保享受医疗保险待遇?

答:2015年门诊慢性病设定为24种,具体为:⑴高血压(Ⅱ期)、⑵心脏病并发心功能不全、⑶脑出血及脑梗塞恢复期、⑷类风湿疾病(含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎)⑸慢性活动性肝炎、⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病、(7)肺结核、(8)癫痫、(9)肝豆状核变性、(10)失代偿期肝硬化、(11)饮食控制无效糖尿病、(12)慢性肾炎、(13)帕金森氏病、(14)系统性红斑狼疮、(15)椎间盘突出、(16)慢性盆腔炎及慢性附件炎、(17)重症肌无力、(18)恶性肿瘤放化疗、(19)慢性肾功能不全透析治疗、(20)再生障碍性贫血、(21)白血病、(22)血友病、(23)精神分裂症、(24)器官移植抗排治疗。上述病种, (1)-(17)不设起付线,按60%的比例进行报销,全年累计报销限额不超过3000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,基金支付限额增加300元,最多不超过4500元。 (18)-(24)病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。

十二、全日制在校学生和18岁以下非在校居民因意外伤害发生门诊医疗费用能报销吗?

答:能。全日制在校学生在校期间因意外伤害发生的门、急诊医疗费用,不设起付标准,由统筹基金报销60%,报销最高不超过1000元。全日制在校学生和18岁以下非在校居民于校外期间发生无责任人意外伤害的门、急诊医疗费用,按上述规定报销。
 
十三、中小学生和18岁以下居民参保抚恤补助待遇是如何规定的?

答:中小学生在待遇享受期内死亡,参保当年又未发生医疗费的,由统筹基金给予其直系亲属一次性补助5000元;发生医疗费后报销所得低于5000元,补足至5000元;报销所得超过5000元的,不再补助。18岁以下非在校居民在待遇享受期内死亡,其他家庭成员均已参保的,可享受上述抚恤补助。

十四、住院分娩补偿待遇是如何规定的?

答:住院分娩凭住院材料及准生证实行定额补偿。在定点医疗机构正常分娩补偿800元,手术产补偿1000元;在非定点医疗机构正常分娩和手术产的按在定点医疗机构待遇标准的80%执行。产后并发症、合并症住院治疗的按住院规定报销。母亲已参保的新生儿,在出生后7日(含7日)内的住院费用可随母亲享受医疗保险待遇。

十五、参保人员发生的医疗费报销范围是否有规定?

答:有。药品目录参照《安徽省新农合报销药品目录(2010年版)》以及《居民医保个人先支付药品目录(2011年版)》。诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工医疗保险目录执行。

十六、哪些情况下的医疗费用医疗基金不予支付?

答:参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、整容、交通事故、医疗事故、工伤等有责任人员事故,治疗各种不孕(育)症和非功能矫形手术发生的医疗费用以及其它市相关文件规定不予支付的费用,居民医疗保险基金不予支付。

十七、三山区定点医疗机构有哪些?

答:参保人员因病需要住院治疗或规定的门诊慢性病就医,本人可持社会保障卡到定点医疗机构就医。2015年三山区定点医院有:弋矶山医院、市中医院、宣城地区医院、市一院、市二院、市三院、四院、五院、弋江区医院、鸠江区医院、妇幼保健院、中铁集团卜家店医院、广济医院、协和医院、繁昌县医院、繁昌县中医院、宣城地方病医院、长盛医院、芜湖市手足医院、民康医院、新安中医院、新兴铸管职工医院、杨家门医院、和平医院、长江医院、华康医院、东方医院、市红十字医院、芜湖海螺医院、三山卫生院、峨桥卫生院、高安街道社区卫生服务中心、保定街道社区卫生服务中心、龙湖街道社区卫生服务中心。

特别提示:从2012年9月份起,参保人员在本芜湖市就医时,不在我区定点医疗机构发生的医疗费用,首先由个人自付20%的费用,剩余部分参照区选的同级别的定点医疗机构确定的比例报销。

十八、未持卡就医在办理报销时与持卡就医的医疗待遇相同吗?

答:不同。参保人员制卡后,应当持卡到市内定点医疗机构就医。未持卡就医人员在办理报销时,首先由个人负担总费用的10%,剩余90%的费用按市内定点医院就医规定比例报销。持卡就医与未持卡就医人员的医疗待遇相差10%以上(异地就医除外)。为保障参保人员的医疗待遇,请务必持卡就医。

十九、如何办理转外就医手续和异地就医申请?

答:(一)参保人员因所患疾病确需转市外住院治疗的,须经市三级以上定点医疗机构提出,报区经办机构批准。转外发生的医疗费用分以下三种情况:(1)参保人员因病情需要由市内三级定点医院转市外三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,个人先自付10%,可享受保底补偿待遇。(2)参保人员个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,个人先自付20%,不享受保底补偿待遇。(3)参保人员未办理转外就医手续,在当地医保定点医疗机构的住院费用,经审核后视同转外的住院医疗费用,个人先自付30%,不享受保底补偿待遇。属于居民医疗保险支付范围的医疗费用,个人先按以上比例由个人支付后,再按我市居民医疗保险有关政策核报。(二)参保人员在暂住地取得暂住证后填写《芜湖市三山区居民医保异地就医人员申请审批表》,审批后在安置地所选的定点公立医疗机构住院发生的医疗费用享受我市同等待遇。如需要转院治疗,参照上条规定执行。
 
二十、关于医疗费用报销还有哪些特殊规定?

答:(1)意外伤害发生的医疗费用:意外伤害病人要如实填写《意外伤害住院申请报销登记表》,办理报销手续时需提供住院发票、出院小结、入院记录、费用清单。能证明或由居民医保经办机构经调查无他方责任的,个人先支付20%再按相应住院比例给予报销。有他方责任的各种意外伤害发生的医疗费用不予支付。(2)慢性病必须持卡到申请时选择的定点医院就诊并及时结报,如按规定转外就医发生的医疗费用达到2000元以上才可以在区居民医保窗口报销,一年累计医疗费用达不到2000元的可在结算年度最后两个月内的报销日办理报销(每周四和周五)。