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关于调整职工医保尿毒症门诊
来源:  作者:  发表时间:2015-12-22 10:48 浏览次数:

各定点医疗机构、各有关单位、各有关人员:

    为进一步降低我市尿毒症患者个人负担,确保尿毒症患者能够得到合理、有效的治疗,根据《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》的有关规定,现就市职工医保尿毒症门诊医疗费结算办法调整如下:

一、本办法适用人群为符合门诊慢性病“慢性肾功能不全尿毒症期”标准,每周透析次数不少于1次的我市职工医保参保人员;符合门诊慢性病“慢性肾功能不全尿毒症期”标准,经透析治疗后,需长期药物治疗的我市职工医保参保人员。

二、上述尿毒症参保患者实行定点就医服务。尿毒症参保患者可在尿毒症门诊定点医疗机构中,根据定点医疗机构提供的服务和收费等标准,自主选择一家定点医疗机构。选定的医疗机构原则上年度内不予变更,确因病情需要及居住地迁移等情形,要求变更选定医疗机构的,可到市医保中心办理变更手续,并从次月1日起执行。

    在非选定医疗机构发生的门诊费用不予报销。

三、尿毒症门诊定点医疗机构按照“自愿、协商”的原则,由市人社局与全市具有血液透析能力的定点医疗机构谈判确定。确定为尿毒症门诊的定点医疗机构与市医保中心签订尿毒症门诊管理协议。
四、尿毒症门诊患者实行人均定额包干。年度人均定额包含参保人员所有的门诊透析治疗费用、并发症、合并症及其他门诊慢性病的费用(恶性肿瘤治疗除外)。具体的定额和服务标准由市人社局与定点医疗机构双方谈判协商确定,并将结果向社会公布。

五、医疗费用结算标准

1、尿毒症患者在选定的医疗机构发生的门诊慢性病费用,需个人负担的支付比例仍按现行门诊慢性病政策执行。

2、尿毒症门诊医疗费用实行月度结算、年终考核。确定的参保患者年度人均定额结算标准平均分配到月,每月根据定点人数及月度人均定额标准分别确定各定点医疗机构的月结算指标;结算时,按应结付额的95%支付,其余5%作为预留金,预留金根据年终考核结果拨付。每月实际医疗费用低于月结算指标的,按结算指标支付定点医疗机构;实际医疗费用超出月结算指标的部分医保不予支付。

六、尿毒症患者在定点医疗机构就诊时如有需要外购的药品,由定点医疗机构负责购买或报销。尿毒症患者住院治疗的,住院费用按照基本医疗保险住院进行结算;医保中心根据尿毒症患者门诊日均费用乘以住院天数,从选定医疗机构门诊月计算指标中扣除金额。

七、定点医疗机构应严格按照卫生部《血液净化标准操作规程(2010版)》的规定,加强医疗服务管理,严格按服务协议规定内容执行,不得虚增和减少透析次数,不得降低合并症及其他门诊慢性病治疗的服务标准,确保门诊透析参保人员的医疗安全。

八、各定点医疗机构需对尿毒症患者医疗保险政策范围内个人负担部分予以减免。门诊慢性病限额以内的部分个人负担率不超过5%,限额以外的部分个人负担率不超过15%,门诊慢性病起付标准和超过基本医疗保险支付限额的部分不纳入减免范围。

九、本通知自2015年1月1日起执行。原医疗保险政策与本通知规定不一致的,按本通知规定执行。
 
                                                       
                                                                  2014年11月24日