基本概念洗手：

    洗手是将手上污垢和过客微生物清除的过程，包括机械去污和化学去污 机械性去污：单纯用肥皂或洗洁剂洗手用机械揉搓的方法使皮肤脂肪乳化，微生物悬浮于皮肤表面，再用流动水冲洗净的过程； 化学去污染：用含抗菌物质洗涤剂洗手的过程

    饭前便后洗手

    常言说“病从口入”，其实手才是罪魁祸首，它担任了病菌与口之间的运输工具。经常洗手是很好的卫生习惯。尤其是饭前更必不可少。大小便是人体的废物，含有各种细菌和寄生虫卵。寄生虫卵最易通过手的传输由口进入人体，导致蛔虫病、蛲虫病、绦虫病等的发生。一些病如细菌性痢疾、急性肠炎、急性胃炎等的发生和流行也与便后不洗手有密切关系。

    一、手卫生常识有待提高

      还有许多感染与手卫生有关！ SARS经呼吸道和密切接触传播，手卫生可预防传播；人禽流感主要途径是经手接触染病的禽类及被病毒污染的物品，包括家禽的粪便、羽毛、呼吸道分泌物、内脏、沾有禽粪的蛋、血液等；环境拥挤、通风不良和手卫生差，是流脑流行的重要因素。手遮打喷嚏，或手触摸病人或带菌者使用物品后，不及时消毒则可能被感染；马尔堡-埃博拉出血热，以密切接触传播为主，目前不认为经过飞沫传播； 与手部卫生有关的其它传染病：伤寒、痢疾、霍乱、甲肝、出血热、轮状病毒腹泻…各种寄生虫病皮肤性病、泌尿生殖道感染 。

    二、手卫生感控证据与理念

      人体不同部位皮肤细菌量 头皮：1 x 106 (CFUs)/cm2 腋窝：5 x 105 (CFUs)/cm2 腹部：4 x 104 (CFUs)/cm2 前臂：1 x 104 (CFUs)/cm2 HCW的手：3.9 x 104～4.6 x 106 (CFUs)/cm2 医院外的洗手: 公众健康 26 干预, 24 个相关研究，发展中国家占76%，社区占42%, 学校占42%, 家庭占15%。所有的关于洗手的15个研究中，对于控制腹泻，只有洗手的干预是有效的。手部皮肤细菌类型：暂住菌，原皮肤不存在，主要通过接触而附在皮肤上，处于皮肤表面或角质下表皮细胞上，因宿主与周围环境不同，细菌种类和数量有很大差异。与接触物品次数、污染程度和手清洁习惯相关。常住菌，寄宿于皮肤毛囊和皮脂腺开口处，种类、数量常恒定，多无致病性，占总菌量10～20% 由于常居皮肤深层，肥皂搓刷不易将它们去除干净，需要用化学消毒剂才能将其杀死或抑制。上海医院感染暴发流行举例：1999年，上海某医院的一个病区出现小范围内疥疮流行；2000年上海某医院健康体检后阴道念珠菌感染暴发； 2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染；上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发。多重耐药菌MDR已成为呼吸科医生的心病，检出率：痰标本>其他标本，呼吸ICU>其他ICU，气管插管病人>其他留置导管病人。原因：抗菌药物应用多，抗感染周期长，感染控制薄弱环节。 临床情景：某男，45岁，支扩史20年，咳大量脓痰伴发热入院，CT示两肺广泛囊状支气管扩张；多种抗菌药物治疗效果不佳，体温升至39.5；再次痰培养为铜绿假单胞菌＋＋＋，仅对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦中度敏感。 如何处理？ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R 对来势凶猛的MDR感染，您真的准备好了吗？ 耐药菌增加的原因：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选，耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。

  1、指甲

    指甲是手“工作平台”的一部分，人造指甲被证明容易造成细菌定植并引发感染（Pottinger J AJIC 1989），长指甲和人造指甲容易造成手套的破损（Olsen RJ, JAMA 1993 ）指甲油 ?? Baumgardner CS （AORN J 1983）。

  2、戒指

戒指下的皮肤更容易发生严重的细菌定植（Hoffman PN BMJ 1985）。一项研究发现戒指是携带GNB的危险因素（Hayes RA Abst 1333, 41st ICAAC, 2001），但是还没有研究证明戒指与感染有关。

    三、手卫生指南与评价

    最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法洗手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％。

    1、部长令：《医院感染管理办法》

    配套的技术性规范文件：《内窥镜消毒技术规范》 《口腔科器械消毒技术规范》 《医疗废物处置》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《医疗机构手卫生指南》 《医院感染监测指南》 《医疗机构空气消毒净化技术指南》 《医疗机构隔离技术指南》 《洁净手术部医院感染控制指南

    2、手卫生设施

    一般手卫生设施：洗手用的流动水 洗手池 清洁剂 手消毒剂 水龙头开关 干手纸巾、干手机或毛巾 外科手消毒设施 洗手池 非手接触式水龙头 洗手液 刷手工具 消毒液及其分配器 无菌巾 钟表

    3、我国《指南》对一般手卫生设施描述

    1、洗手用水：采用流动水洗手，水温以30~40℃为宜，合适的水温可提高去污力，并可增加洗手者和舒适感。水温过低，会使手部皮肤上的汗腺、毛囊、皮脂腺关闭，从而影响清除细菌和降低洗手质量；同时洗手时水源应充足，保证彻底、干净的冲洗手。 2、水龙头：水龙头要位于洗手池的适当位置，开关最好为非手触式。水龙头应具有冷热水源和控制把柄，并能方便的调节水温和水流大小。 3、清洁剂：可为肥皂或皂液，使用固体肥皂应保持干燥，最好使用皂液。皂液应在洁净的容器内，容器应定期清洁消毒或在更换皂液时清洁消毒或使用一次容器。 4、手消毒剂：目前最常应用于手部皮肤消毒的有乙醇、洗必泰、碘伏、乙醇与洗必泰和苯扎溴铵的复合制剂等，手消毒剂应为符合国家有关规定的产品。 5、干手设施：主要有下述几种：（1）纸巾：是最好的一种干手方法，简便、快捷、无二次污染。（2）干手机：使用干手机可避免清洁消毒后的手与毛巾等干手物品直接接触，降低再污染的危险，但比较费时，机器本身不便清洁。（3）小毛巾：多采用纯棉小毛巾，毛巾大小以30厘米×30厘米左右为宜，并要有一定的厚度，有良好的吸水性和坚实度。毛巾应一用一消毒，并在消毒前彻底清洗；放置位置便于取用。盛装毛巾的容器应干燥、清净；容器盖开关应采用非手触式如脚踏式。 6、注意事项：手卫生设施配制的数量应合适，安装的位置应方便医务人员使用。

    4、医务人员的洗手要求

    （一）采用流动水洗手，使双手充分淋湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤见后。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干。

    5、洗手具体揉搓步骤

    1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7．手腕可能被污染时应当清洗手腕。

    洗手指征（一般手卫生）

1.直接接触病人前后；
2.当医务人员的手明显污染或被血液、体液和蛋白性物质污染后；
3.接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；
4.无菌操作前后：处理清洁或无菌物品之前；
5.处理污染物品后；
6.穿脱隔离衣前后，摘手套后；
7.接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、玻损皮肤或伤口敷料后；
8.接触伤口前后；
9.护理特殊病人前后；

    手消毒指征（一般手卫生）

1、进行无菌操作之前：诊查、护理、治疗免疫功能低下的病人之前；
2、进入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病房等重点感染之前及离开这些病房脱离隔离衣后；
3、接触未经消毒的仪器和设备后；
4、双手直接为传染病人检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5、接触具有传染性、血性、体液和分泌物之后：接触传染性致病微生物污染的物品后；
6、需双手保持较长时间抗菌活性，如需戴无菌手套时 ；

    手卫生标准：感控的又一个重要误区

   Ⅰ类和Ⅱ类区域（层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房等）：≤5cfu/cm2。 Ⅲ类区域（儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间等）：≤10cfu/cm2。 Ⅳ类区域（传染科及病房）≤ 15cfu/cm2。 各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

    手消毒效果的监测方法？

   监测方法：被检人手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和液的无菌洗脱液的棉拭子在手指曲面由指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2)，并随涂擦同时转动棉拭子，然后用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位，将棉拭子一端投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管中，振打200次，取0.5ml，做平板倾注，37℃，培养48h，观察菌落数。监测时间：消毒后从事诊疗操作前。监测部门：医院感染的重点监控部门，如手术室、产房、各类ICU、新生儿病房、各类移植病房、烧伤病房和普通保护性隔离病房。监测频度：一般情况每季度一次即可，当怀疑有医院感染流行、爆发时，应及时进行监测。

    手卫生与洗手

    何时需要洗手：接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品和环境后，触摸自己的脸部前，离开病房、医院或诊室，脱去手套后，接触病人前后，如果没有明显的污染，可以酒精擦手液替代洗手。

    洗手的优点

    清除手部污秽的唯一方法，花费少普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少。

    洗手缺点

    人员依从性差，手皮肤刺激比酒精擦手效果差，花费时间长，需要肥皂、水和毛巾干燥。其他问题如滴水等维护: 洗, 干燥, 反覆装瓶。

    洗手的依从性研究

    “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研究发现依从性<40% “，在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套，观察研究结果：依从性达到80-90%。

  1、影响医务人员洗手依从性的因素

    护士好于医生，护士好于护工；一般科室好于ICU；工作越忙，依从性越差。怀疑洗手的价值缺乏供应，或远离洗手设备手部受刺激，手部干燥缺乏洗手技术指南，或督导管理。

  2、手的卫生学

     需要所有人员共同参与的工作，通过观察研究建立依从性的基线，流行病学资料的分析，把研究结果反馈给所有人员。奖惩: 执行状况评估。

  3、什么情况下必须洗手

    当手有明显的污物或者看起来象有污物时，当没有其他好的方法选择时。

  4、抗菌产品洗手的优点

    用洗必泰、对氯间二甲酚，对于大多微生物具有持久稳固的抑菌作用, 但用六氯酚, 三氯生抑菌效果就相对差, 但对于皮肤刺激比碘伏轻，有点类似于单次酒精擦手，但优于普通洗手产品（肥皂或皂液）。

  5、什么情况下需要抗菌产品洗手

    当手可能被染有微生物的污物污染，当酒精擦手不能用时，当酒精和持久的抗菌活性产品不能用于外科手的消毒时。

 四、手卫生与酒精擦手

    1、酒精擦手的优点

    比洗手有更高的依从性，比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效，比洗手对手部皮肤伤害少，比洗手和戴手套浪费少，所用时间少，作用快，不需要水和毛巾。

    2、什么情况下采用酒精擦手

接触不同病人之间，进行侵入性操作前接触物品后，接触病人前，摘除手套后?。

3、酒精擦手的缺点

    在酒精中添加好的润肤剂成本高：非常重要，宗教信仰限制酒精使用，易燃，可能与一些洗液和抗菌洗手产品不能配伍，酒精缺乏持久稳固的活性。

      手卫生与手套

    1、戴手套的优点

    减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法，如果规范地戴手套及更换，成本效果好，手套的类型，用途和材料比较多样，降低病原体双向传播的危险，明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染。

    2、戴手套的缺点

    花费高，使用很不规范，没有对手套进行及时更换等。医护人员认为戴手套只是为了保护他们自己，手套材料质量差的情况并非少见，增加了固体废物，手套材料与一些洗手/擦手材料起反应 。

    戴手套的指征（1）

    接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套，即使感染性的组织，接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更换手套。

    戴手套的指征（2）

    在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干净的手套，即使该组织被感染、接触、粘膜或破损皮肤前须没有接触其他人或物，对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁，处理被污染的设备时需戴清洁手套。

    戴手套的指征（3）

   在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，应使用合适的手套，可以是普通手套, 经过消毒处理的或者外科手套，用于处理被污染的设备使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位，在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴手套保护工作人员的手。

    手套重复使用的问题

   清洗手套会增加渗漏的机会（Adams . J Hosp Infect 1992），手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难，一些手套的材料不能进行再处理。

    五、手卫生与督查 有证据、有规范，如何执行和落实？

    有证据、有规范，如何执行和落实？

    关于手卫生问题,关于MRSA感染病人的隔离问题,关于手术备皮问题,关于危重病人的半卧位问题,关于围术期抗菌药物预防应用问题, 关于医院环境微生物常规监测问题 。

    医院感染质控监测指标的设置

    手卫生：水龙头；配备皂液；干手设施；酒精擦手液；手卫生依从性。抗菌药物：外科预防应用带入手术室，后用药时间，品种选择，手术备皮：避免不必要备皮；手术当天备皮；脱毛方法。

    手卫生监测指标

    每张ICU病床配备酒精擦手液，非接触式水龙头，用皂液取代固体肥皂，医院的每张病床皂液的消耗量，医院的每张病床酒精擦手液的消耗量。

    微生物标本检验的检测指标

    “用限制或特殊使用类抗菌药物，微生物标本的送检率；血培养标本采样时，皮肤消毒的正确率；血培养标本抽血两次或以上的比例，护士/医生对咳痰标本采集的正确性；留置导尿标本采集的正确性（理论/操作）。

    医务人员手消毒效果的监测

（一）被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；（二）将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；（三）将试管振打80次，取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml~18ml，倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±11℃，箱培养48小时，计数菌落数。

    普通手卫生与外科洗手

    常规处理病人，用（非）抗菌皂洗手，用酒精类手消毒液进行快速手部消毒，感染病人的无菌处理，菌皂洗手（例如：1分钟)，使用酒精类手消毒液进行快速手部消毒，外科手消毒。2.使用抗菌皂洗手/前臂(3-5分钟)，洗手后使用酒精类手消毒液进行消毒。3、水龙头：必须是非手触式开关，如果用感应式、脚踏式或肘式开关。水龙头要位于洗手池适当的位置。最好有高、低两种，以适合不同身高的医务人员使用。4、清洁剂：术前外科洗手可用皂液、肥皂或粉未状肥皂，有条件的医院应使用皂液。皂液的容器应为一次性使用，重复使用时应每周清洁消毒两次，容器内余皂液应弃取；同时更换皂液时应清洁容器，不能直接添加。容器的出液开关最好采用非手触式如脚踏式，以减少交叉感染。如使用条、块肥皂洗手时，其容器必须具有良好的排水性，以保持肥皂的干燥。 5、刷手工具：用于术前刷洗指甲等不易清洁的部位，常用的刷手工具有海棉、纱布和毛刷。如果用毛刷则大小要合适，一般为10×5厘米，毛刷密度稍应均匀，多为14×6束，刷毛软硬度应合适，过软洗刷效果较差；过硬可能造成皮肤损伤，不易被洗手者接受，以致影响洗手效果。刷手工具应有专人管负责，定期检查质量，发现有不合格时必须及时更换。也可使用一次性的刷手工具。刷手工具应放在方便取用的位置，一用一消毒，在消毒前必须清水冲洗并干燥。

    外科手消毒

    1、消毒液：最常应用于手部皮肤消毒的有氯已定与醇类复合剂、碘伏和4%氯已定等。 2、消毒液分配器：为非手操作，可用感应式、脚踏式或肘部按压式，若为肘部按压式，放置的高度要合适，便于医务人员操作。消毒分配器的数量和安装位置应根据手术量的多少而定。 3、无菌巾：使用前经过灭菌，放置位置便于取用，盛装毛巾的容器应干燥、无菌；容器盖。

    外科手消毒————应当遵循方法

    （一）清洗双手、前臂及上臂下1/3；（二）进行外科手消毒时，应将适量的外科手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓，2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗外科手消毒剂，应当充分揉搓至消毒剂干燥。

    外科手消毒————注意事项

    医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指。摘除外科手套后，应当清洁双手，再进行其他操作。