芜湖市第一人民医院呼吸内科  副主任医师
                 李超（17756550350）

    肺癌是严重威胁人类健康的疾病，根据WHO2008年公布的资料，无论年发病人数还是年死亡人数，均据全球肿瘤首位，因此肺癌的早期筛查越来越被人们重视。早期肺癌是可以达到临床治愈的，如果这些肺癌患者在早期即被筛查出来，无论对于个人、家庭，还是社会，均会产生难以估量的价值。随着近年来多层螺旋CT在肺癌筛查中的广泛应用，许多过去难以发现或者未能充分重视的肺部病变检出率明显升高，CT分辨率的提高伴随着被检出的无症状肺内结节患者越来越多，病灶体积越来越小、密度越来越淡，临床上通常难以立即定性。笔者近年来经常遇到患者拿着CT报告前来问诊咨询，以涉及肺内结节的比例为高，尤其磨玻璃结节。老百姓对于CT报告难以理解，比如：左上肺结节，请结合临床；右中肺结节，建议随访；右下肺结节，恶性不除外，等等。医生给出的意见也是多样化和不确定性，更增加了患者的疑虑，于是往往多处求医问诊，增加了经济负担，甚至伴随着焦虑、惊恐等心理问题，影响工作生活。

    因此笔者在此尝试初步介绍关于肺内结节的相关知识，希望提高普通人群肺癌筛查意识，同时也能避免不必要的担忧和困扰。体检筛查发现的肺内结节，孤立性居多，在此主要介绍孤立性肺结节。肺孤立结节(solitary pulmonary nodules，SPN)系指直径小于3 cm的单个球形或椭圆形病灶，其边缘清楚、周围为充气肺组织，没有肺不张、周围淋巴结肿大和胸腔积液等异常征象。大于3cm的实质性病变常称之为肺块，以恶性病变居多。小于1cm的称之为小结节。结节较肺部肿块影常见，多数患者无症状，常于体检时发现。2012年曾有国外文献报道，单纯胸片检查，大约0.2%的肺内小结节被发现，而如果行螺旋CT扫描，则上升到40-60%。因此，CT检查，无论对于结节的发现还是定性判读，都有重要意义。医生读片时需要根据肺结节的数量、位置、大小、内部特征、外部形态、密度、周围空间结构（血管集束征、胸膜凹陷征等）、动态时间与密度曲线等等来初步判断性质。肺结节鉴别相当难，有报道误诊率高于30%，并且结节越小越难，这是患者感到医生诊断结论“模棱两可”的原因之一。上述影像学的内容即便对于非专科医生来说也过于专业，何况普通患者了。总体而言，纯磨玻璃结节，大多数为良性，少数为早期腺癌，混杂磨玻璃结节，绝大多数为恶性，纯实性结节更难鉴别，上述所有结节，均需要个体化分析判断。

    任何疾病的诊断均需要完整的临床信息，对于肺内孤立性结节患者，重点应关注的临床因素有如下几方面：1、年龄、性别、是否吸烟，居住和工作环境的空气污染。大于40岁的，结节恶性可能性大为增加。欧美国家的数据指出，长期重度吸烟是肺癌高危人群，吸烟者和不吸烟者、男性和女性在肺癌发病率上有显著差异。但是上述规律并不适用于中国，中国的女性和不吸烟者肺癌发病率也很高，这与我国公共场所禁烟不佳、空气污染等有重要关系，还有家庭油烟，这也是导致腺癌的危险因素，因此不夸张的说，中国几乎没有肺癌的低危人群。2、是否存在内分泌失调，内分泌失调导致的内环境紊乱是诱发肿瘤发生的因素之一。现代生活节奏快、工作压力大，上述因素不可忽视。3、是否接触职业致癌因子，长期暴露和接触化工制品、石棉粉尘等致癌因子，诱发肿瘤，尤其肺癌已有定论。4、饮食及营养状况，有无结核病史，家族遗传病史、机体免疫状况，有无真菌感染(黄曲霉)等等，这些因素对于肿瘤的发生发展均有一定意义。上述所列的临床因素需要医生仔细询问，患者也应积极提供相关信息，有利于医生做出更加准确的判断。

    除了上文提到的影像检查、病史采集之外，另外的一些辅助检查也能对诊断有一定帮助，比如已在临床常规开展的血液肿瘤标记物检查。对于肺癌诊断，联合测定Scc、NSE、CY21-1、CEA等几项标记物，如有多项升高，则有提示意义。通过活检取得细胞和组织，对于诊断则有确定意义，临床上称之为“金标准”。目前应用于呼吸科的比较成熟的有纤维支气管镜检查，包括活检、肺泡灌洗、经支气管镜肺活检（TBLB）、经支气管镜淋巴结活检（TBNA）等，CT引导下经皮肺穿刺和电视胸腔镜辅助手术等。

    最后需要强调的是，很多情况下医生会建议患者在门诊随访，包括三月后或者更长时间后的CT复查。随访也是肺结节诊治的手段之一，无论是国外Fleischner学会制定的指南，还是中华医学会放射学分会心胸学组专家共识，都明确指出随访的重要性。Fleischner学会制定的指南指出，≥5mm 的纯磨玻璃结节不随访，其他所有肺结节，全部随访至少3个月再处理。现在人们对于射线、电离辐射等有很强的防护意识，往往对于随访复查肺CT有很大顾虑，常常因此造成失访。自然界对人的辐射剂量大约每年3mSV，一次胸部低剂量CT 一般为1-2mSV，一次常规胸部CT大概为5-8mSV，有研究指出，外照射小于100 mSV对人体无影响，100-500 mSV一般无临床症状。而目前技术条件下，三个月一次的肺CT检查，无疑是安全的。而且需要强调的是，过分渲染射线的危害导致病人不敢随访检查，把早期肺癌拖到晚期，何尝不又是一场灾难呢？

作者简介：南京医科大学呼吸病学硕士，呼吸内科副主任医师，主要专业方向为呼吸系统疾病的介入诊治。