【聚焦流感】市一院汪丙松：儿童流感早期诊治的黄金48小时

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来源：汪丙松/文发表时间：2023-12-01 10:33 浏览次数：7386

近期流感流行强度显著增高，幼儿园、小学生中陆续出现发热的孩子。流感是一种短潜伏期传染病，流感的潜伏期为1-4天，平均2天，最短者可以感染后数小时发病，所以非常容易在人群集中的地方短时间内出现多人陆续发热甚至流行暴发的情况。
流感病毒的危害非常大，5岁以下儿童、65岁以上老人、肥胖人群、孕妇、医务人员、慢性病患者属于高危人群，流感流行季节，以上6类人群更易感染。每年流感流行季节，往往第一波感染人群都是幼儿园小朋友与小学生，流感流行季节儿童住院病人数量都会激增。
流感病毒感染后引起呼吸道黏膜的损害，导致呼吸道黏膜屏障受损引起呼吸道局部免疫力降低，后期容易出现继发细菌感染，所以儿童感染流感后容易出现喉炎、支气管炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎等并发症。部分病例免疫反应失控，引起细胞因子风暴导会出现重症肺炎、呼吸窘迫、爆发性心肌炎、脑病等的发生而导致死亡。根据中华医学会2020版流感防治指南推荐，如果能够在发病48小时之内发现疑似病例，尽早启动抗病毒治疗，尽快抑制病毒繁殖，会大大降低因病毒血症、病毒感染引起的直接损伤或病毒感染引起的免疫损伤导致的各种并发症、重症病例的发生，因此也大大减少了后期需要住院的概率，故流感需要早诊断，早治疗。
下面以上周五（2月24日）我们接诊的2例流感样病例患儿为例讨论一下流感的早期诊治。
病例1：左宝宝，女，4岁8个月，因发热1天就诊，最高体温39.2℃，伴有食欲减退，偶有咳嗽（无头痛、头晕、咽痛、肌肉关节酸痛、乏力症状），追问病史，患儿所在班级一共有“十几个孩子”发热，查血常规白细胞总数正常（不考虑细菌感染，符合病毒感染特点），C-反应蛋白稍微偏高（不支持细菌感染，符合病毒感染特点，见下图1），予以留取鼻咽拭子检测呼吸道18中病原体核酸，并予以磷酸奥司他韦颗粒45mg/次，2次/天，连续口服5天，2月26日咽拭子检测结果回报甲型流感H1N1核酸阳性（见下图3），确诊甲型流感H1N1，02.26下午电话回访孩子口服磷酸奥司他韦颗粒2次后体温下降恢复正常。
病例2：樊宝宝，女，5岁8个月，因发热1天，就诊，最高体温38.9℃，伴有头痛，咽痛、腿脚疼痛、腹痛、乏力、活动量减少，纳差。血常规检查白细胞总数偏低（不考虑细菌感染，符合病毒感染特点），C反应蛋白（不支持细菌感染，符合病毒感染特点，见下图2），予以口服磷酸奥司他韦颗粒45mg/次，2次/天，连续口服5天，02.26日咽拭子检测结果回报甲型流感H1N1核酸阳性（见下图4），确诊甲型流感H1N1，2月26日电话回访，服用磷酸奥司他韦颗粒3次后体温恢复正常，偶有咳嗽。
病例讨论：近期本地区与全国情况基本一致，突然出现流感样病例显著增多的情况，根据国家疾控与芜湖市疾控的检测数据，目前全国多地与本地区均已进入流感高发季节，该2例患儿都是在流感流行季节出现发热，病例1虽无明显流感样症状，但是孩子上学的班级中多人短期内同时出现发热，血常规检测未提示细菌感染迹象，符合病毒感染，高度提示流感可能，予以采样咽拭子进行呼吸道病原体核酸的检测。由于流感的危害较大，需要尽早启动抗病毒治疗，所以在临床考虑流感后可不必等待咽拭子结果回报，尽早启动抗病毒治疗，这样可以达到尽早用药，及时抑制病毒繁殖，降低病毒对人体的损害。2天后咽拭子结果回报提示甲型流感H1N1感染，说明前期判断正确，应继续口服磷酸奥司他韦颗粒完成5天的疗程。在回访中我们得到信息：孩子妈妈在2月25日出现出现头痛、咽痛、肌肉关节酸痛症状，更进一步验证孩子的流感诊断的正确性了，所以，建议妈妈尽早口服磷酸奥司他韦胶囊，1粒/每次，2次/天，连续服用5天。
病例2虽然无明确流感接触史，但是宝宝流感样症状（发热，头痛、咽痛、腿脚疼痛、腹痛、乏力、活动量减少，纳差）明显，白细胞明显降低，符合流感表现，值得注意的是并不是所有人感染了流感都会出现典型的症状，所以孩子虽然无明确流感接触史，也可能是接触了无症状感染的流感病例导致了孩子的感染。所以我们综合判断（流感样症状典型）仍然考虑流感，及时口服磷酸奥司他韦颗粒，2月26日咽拭子汇报结果提示甲型流感H1N1感染，也提示咽拭子检测的重要性。
如何早期发现流感？
1、了解当地流感的流行规律，如与孩子生活、学习的人群中出现确诊或者疑似流感样病例的情况。
2、了解流感样病例的定义。不同国家与地区对流感样病例有不同的解释，我国流感样病例的定义主要包括以下两点内容：
①发热（腋下体温超过38℃）
②伴有咳嗽或咽痛（当然同时出现头痛、肌肉关节疼痛、乏力、食欲减退、活动量减少，则更具提示意义）
划重点：也就是说，在当前流感流行季节，出现流感样症状（流感样病例的定义中的①、②的表现），有流感样病例的接触史，如果血常规、C反应蛋白检测未提示细菌性感染，那么就要考虑流感的诊断，临床诊断流感可以尽早启动抗流感病毒的治疗，宜在发病48小时之内服用抗病毒药物。当然，如果有条件，建议尽早做流感咽拭子的检测确诊。
（以上病例资料征求家长同意后发布）

专家介绍

汪丙松

儿童内分泌科副主任，主持科室工作，儿科副主任医师，硕士学位，芜湖市5111创新产业团队带头人，丁香园论坛儿科版荣誉版主，丁香园儿科时间专栏作者。长期从事儿科临床一线工作，擅长儿童呼吸道疾病、儿童感染性疾病以及儿童皮疹的鉴别诊断，关注儿童疑难罕见病的诊治。先后赴浙江大学医学院附属儿童医院进修及北京儿童医院、深圳儿童医院交流学习。长期跟踪专业内学术发展动态，主持省级课题1项，市级课题2项，院内课题2项，在安徽省内率先开展百日咳的临床研究，在《中华新生儿科杂志》、《中华实用儿科临床杂志》等儿科核心期刊发表文章6篇，SCI文章1篇。

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